Fișa pacientului

Recomandat de Dr.
Date proprietar
Nume*
Adresa de domiciliu
(localitate, stradă, număr etc.)
Telefon*
E-mail (proprietar)*
Date pacient
Data nașterii
(exemplu: zi / lună / an. în cazul în care nu știți precis data nașterii, puteți completa câmpul și parțial)
Specie
- Câine
- Pisică
Rasă
Sex
Nume

Starea post criză
Cum este câinele după criza?
(slăbiciune pe un membru sau jumătate de corp, mișcări repetitive la buze, ochi sau față, confuzie, nu recunoaște stăpânii, agresivitate, teamă, se ascunde, mers în manej, ataxie)
Cât timp durează confuzia după criză?
(în număr de minute)
Doarme imediat după criză?
- Da
- Nu
Mănâncă sau bea imediat după criză?
- Da
- Nu

Tratament anti-epileptic actual (medicament + doză / zi)
Medicament Doză mg / tabletă Dimineață Prânz Seara Începând cu Până în

(exemplu: fenobarbital 100 mg 1-0-1/ februarie 2014 – prezent)
Efectul tratamentului actual
- Frecvența crizelor a scăzut
- Frecvența crizelor a crescut
- Frecvența crizelor este aceeași
Efecte adverse ale tratamentului actual
- Da
- Nu
Descrieți efectele adverse ale tratamentului actual
S-au încercat și alte anti-epileptice / doze până la tratamentul actual?
- Da
- Nu
Listă
Medicament Doză (mg / tabletă) Dimineață Prânz Seara Începând cu Până în

(exemplu: Levetiracetam 250 mg / 1-1-1/ ianuarie 2012-februarie 2014)

Data completării
Zi
Lună
An
Sunt de acord și consimt că datele medicale ale animalului meu de companie să fie înregistrate în dosarul medical al Cabinetului de Epilepsie Veterinară și Monitorizare EEG Cluj-Napoca, iar datele să fie incluse în studii statistice, medicale, în scop științific și educațional.
Sunt de acord*
- Da
- Nu
Fără titlu
- Prima Alegere
- A doua alegere
- A treia alegere

Fișa pacientului veterinar